Etiqueta: dengue

¿Puede un algoritmo distinguir el dengue del Zika? Lecciones de Tapachula

En Tapachula, un árbol de decisión reconoció 51 de 59 casos de dengue, pero más de la mitad de los casos que etiquetó como dengue tenían otro diagnóstico. Las pistas clínicas orientan; no reemplazan las pruebas ni la valoración.

Llega una persona con malestar, dolor de cuerpo y manchas en la piel. El recuento de plaquetas está disponible. ¿Bastaría combinar esos datos en una serie de preguntas para saber si tiene dengue, Zika u otra enfermedad?

La idea es atractiva: una ruta clara para tomar decisiones rápidas. Un equipo de investigación la puso a prueba con datos de pacientes atendidos en Tapachula. El resultado dejó una lección útil para la clínica: reconocer patrones no equivale a confirmar un diagnóstico.

La pregunta detrás del estudio

En una entrada anterior sobre la misma cohorte contamos por qué los síntomas de Zika, dengue y otras enfermedades agudas se parecen. Este análisis, publicado en International Journal of Infectious Diseases, hizo una pregunta más concreta: ¿qué ocurriría si combináramos signos, síntomas y resultados de laboratorio en un árbol de decisión?

Un árbol de decisión es una secuencia de bifurcaciones: si aparece cierta característica, el caso sigue por una rama; si no, por otra. Puede revelar asociaciones interesantes. Pero antes de usarlo en consulta hay que comprobar si clasifica bien a personas distintas de aquellas con las que fue construido.

El equipo analizó a 366 personas de 12 años o más que buscaron atención en cuatro instituciones de Tapachula entre 2016 y 2018 con una enfermedad aguda compatible con los criterios de ingreso del estudio. Mediante RT-PCR en muestras obtenidas durante el seguimiento, 33 se clasificaron con Zika y 59 con dengue. En las otras 274 no se identificó alguno de esos virus mediante las pruebas empleadas y quedaron en el grupo de enfermedad aguda de origen no definido. Eso no significa que todas compartieran una misma causa ni que se hubieran descartado todas las infecciones posibles.

Había pistas; faltaba certeza

Al mirar cada característica por separado, ciertos tipos de exantema se asociaron más con Zika y otros, como el exantema generalizado y las petequias, con dengue. Las plaquetas también fueron considerablemente más bajas en el grupo con dengue. Estas diferencias ayudan a orientar la sospecha clínica, pero sus distribuciones se traslapan: una señal frecuente en un grupo no se convierte automáticamente en una prueba exclusiva de ese virus.

El equipo combinó las variables en un árbol y estimó su desempeño dejando fuera, una por una, a las personas evaluadas mientras volvía a construir el modelo. Es una comprobación interna más exigente que juzgarlo sólo con los mismos datos que aprendió, aunque no equivale a validarlo en otra población.

El contraste fue revelador:

  • De 59 personas con dengue confirmado, el árbol identificó correctamente a 51: alrededor del 86 %.
  • De 33 personas con Zika confirmado, identificó correctamente a 15: cerca del 45 %.
  • El árbol señaló 116 casos como dengue, pero sólo 51 lo eran. Es decir, menos de la mitad de esas etiquetas correspondieron a dengue confirmado en esta muestra.

Acertar con una proporción alta de casos verdaderos de dengue y, al mismo tiempo, etiquetar erróneamente a muchas otras personas no es una contradicción. Son dos preguntas distintas: «¿a cuántos casos de dengue detectó?» y «cuando dijo dengue, ¿cuántas veces tuvo razón?». Para una herramienta diagnóstica se necesitan ambas respuestas.

Por qué el árbol no se convirtió en una prueba clínica

Sólo había 33 casos confirmados de Zika y 59 de dengue frente a 274 enfermedades de origen no definido. Con grupos virales pequeños, múltiples características que se superponen y personas que acudieron en diferentes momentos de la enfermedad, es difícil obtener una regla estable. Además, la cohorte incluía a quienes cumplían criterios de ingreso orientados a sospecha de Zika, no a cualquier paciente con enfermedad febril en cualquier lugar.

Los autores concluyeron que el modelo no tenía capacidad diagnóstica suficiente para usarse como herramienta clínica individual. Su valor está en mostrar qué pistas merecen atención y, sobre todo, dónde una aparente regla sencilla puede fallar.

Qué cambia en la práctica

Una cifra baja de plaquetas puede reforzar la sospecha de dengue y ayudar a decidir seguimiento y pruebas. No confirma por sí sola dengue, no identifica Zika por descarte y tampoco reemplaza la valoración de signos de alarma. El contexto epidemiológico, los días desde el inicio de síntomas y la evolución de cada persona siguen importando.

Las guías de los CDC para dengue recomiendan elegir pruebas según el momento de la enfermedad y atender un dengue sospechado sin esperar el resultado de laboratorio. Para una posible infección por Zika, también hay que considerar dengue y sus pruebas apropiadas, según las guías de diagnóstico de Zika. La disponibilidad y los lineamientos locales deben orientar las decisiones en México.

El mensaje no es que la clínica «no sirva». Sirve para reconocer riesgos, formular hipótesis y actuar a tiempo. Lo que este estudio desaconseja es convertir una combinación prometedora de síntomas y análisis en un veredicto automático. Una pista puede ser útil incluso cuando todavía no es una respuesta.

Héctor A. Rincón León participó como coautor del artículo científico desde el Instituto Mexicano del Seguro Social en Tapachula.

Fuentes

Esta entrada es divulgativa y no sustituye una valoración médica individual ni las normas de diagnóstico y vigilancia aplicables en México.

Anticuerpos contra el Zika: una pista para distinguirlo del dengue

Un estudio con pacientes de Tapachula encontró regiones del Zika que provocan respuestas de anticuerpos distintas a las del dengue. Una pista para futuras pruebas, aún no lista para uso clínico.

Una prueba de anticuerpos positiva parece dar una respuesta sencilla. En lugares donde también circula el dengue, no siempre es así: ambos virus están emparentados y algunas defensas del organismo pueden reconocerlos de manera parecida. ¿Podemos encontrar señales más específicas del Zika?

Esa pregunta llevó a un equipo internacional a estudiar muestras de personas atendidas en Tapachula durante la epidemia de 2016. El trabajo, publicado en Nature Communications, examinó no sólo cuántos anticuerpos había, sino qué partes del virus reconocían, cómo cambiaba esa respuesta con el tiempo y qué se observaba en sangre y orina.

Un mapa de la respuesta inmunitaria

Los anticuerpos son proteínas que se unen a regiones concretas de un agente infeccioso. La IgM suele aparecer temprano; la IgG puede desarrollarse después y persistir más tiempo. Pero decir «IgM positiva» o «IgG positiva» no revela por sí solo a qué región del virus se unieron ni si también reaccionarían frente al dengue.

Para explorar esos detalles, los investigadores emplearon una biblioteca de fragmentos que representaba proteínas de todo el virus del Zika. La usaron como un mapa: expusieron los fragmentos a anticuerpos de las muestras y observaron cuáles eran reconocidos. Además, midieron la fuerza con que los anticuerpos se unían a algunas proteínas virales. Estas técnicas sirvieron para investigar la respuesta inmunitaria; no son un examen clínico rutinario para pacientes.

El análisis incluyó muestras de 19 personas adultas con infección aguda por Zika confirmada mediante PCR. Para el mapeo más detallado, se agruparon muestras de cinco de ellas; otras mediciones se hicieron en muestras individuales. Esta distinción importa: los resultados del mapa no deben interpretarse como si cada uno de los 19 participantes hubiera mostrado exactamente el mismo patrón.

Las defensas no siguen una sola ruta

En la primera visita, los anticuerpos IgM reconocían una variedad amplia de regiones del virus. Con el paso de los días, algunas respuestas se concentraron en determinadas proteínas. La IgG en sangre aumentó y se enfocó especialmente en regiones de la proteína de envoltura E y de proteínas llamadas NS1 y NS2B.

La orina contó una historia diferente: los investigadores encontraron principalmente respuesta IgM y muy poca IgG específica del Zika en las muestras estudiadas. Sangre y orina, por tanto, no ofrecían copias idénticas de la respuesta inmunitaria. Tampoco todas las proteínas virales generaban anticuerpos que maduraran de la misma forma.

Este hallazgo ayuda a entender por qué una serología no puede interpretarse como una señal única y uniforme. El momento de la muestra, el tipo de anticuerpo y la parte del virus que reconoce pueden cambiar lo que una prueba detecta.

Una región prometedora para futuras pruebas

Una parte de la proteína NS2B destacó en los experimentos. El fragmento evaluado reaccionó al menos una vez con muestras de 17 de las 19 personas con Zika agudo, y con las 13 muestras de personas en recuperación de Zika incluidas en esa comparación. En contraste, sólo una de 27 muestras de personas en recuperación de dengue mostró una reacción débil.

Esa diferencia sugiere que el fragmento podría ayudar a diseñar pruebas capaces de distinguir mejor entre ambos virus. Es una pista valiosa, pero todavía no equivale a una prueba diagnóstica lista para usarse: harían falta evaluaciones independientes, con más pacientes, distintas exposiciones previas y condiciones reales de laboratorio, antes de conocer su rendimiento clínico.

La necesidad sigue vigente. Las guías actuales de los CDC para Zika advierten que la IgM puede reaccionar de forma cruzada con otros flavivirus y que incluso las pruebas confirmatorias pueden no separar siempre una infección de otra. La Organización Mundial de la Salud recomienda interpretar los resultados junto con la historia clínica, la situación epidemiológica y las limitaciones de cada método.

¿Anticuerpos más fuertes, menos síntomas?

El equipo observó otra asociación: las personas cuyos anticuerpos en sangre se unían con mayor fuerza a la proteína E durante la fase temprana tendían a reportar menos síntomas al día 28. La relación fue modesta y el grupo era pequeño. No demuestra que esos anticuerpos hayan causado la mejoría, ni permite predecir la evolución de una persona concreta.

Los propios autores plantearon que este resultado merece estudiarse en cohortes mayores. Comprender qué características de la respuesta inmunitaria se relacionan con la recuperación podría ayudar a orientar investigaciones futuras, incluidas las de vacunas. Por ahora, es una hipótesis apoyada por una asociación, no una herramienta para decidir tratamientos.

Lo que conviene recordar

Este estudio mostró que la respuesta al Zika cambia con el tiempo y varía según la proteína viral y el tipo de muestra. También identificó una región de NS2B que, en las muestras evaluadas, distinguió al Zika del dengue mejor que otros fragmentos estudiados.

Sus límites son igual de importantes: participaron 19 personas con Zika agudo; el mapeo profundo utilizó muestras agrupadas de cinco; la exposición previa a otros flavivirus no podía descartarse por completo; y los fragmentos candidatos no se validaron como pruebas clínicas. Tampoco describe por sí mismo la circulación actual del Zika en Chiapas.

En la práctica, una sospecha de Zika o dengue requiere valorar síntomas, días desde su inicio, antecedentes de exposición y pruebas disponibles. Un resultado serológico aislado no sustituye esa evaluación. La investigación sí deja una idea fértil: para hacer mejores pruebas, quizá debamos preguntar no sólo si hay anticuerpos, sino exactamente qué reconocen.

Karla R. Navarro-Fuentes participó como coautora de esta investigación desde el Instituto Mexicano del Seguro Social en Tapachula.

Fuentes

Esta entrada tiene fines de divulgación. No sustituye la valoración médica ni los lineamientos de diagnóstico y vigilancia aplicables en México.

Zika o dengue: ¿por qué una sola muestra puede no bastar?

Un estudio en Tapachula mostró que repetir y combinar pruebas en distintos momentos puede identificar infecciones por Zika y dengue que una sola muestra omitiría.

Una persona consulta por fiebre, sarpullido, dolor muscular y malestar. Vive en una región donde circulan varios virus transmitidos por mosquitos. Se toma una muestra, la prueba resulta negativa y surge una pregunta inevitable: ¿ese resultado descarta realmente la infección?

No siempre. Una prueba de laboratorio es una fotografía tomada en un momento específico. El virus puede estar presente en una cantidad demasiado baja para ser detectado, desaparecer pronto de la sangre o encontrarse en otra muestra. Los anticuerpos, por su parte, tardan en aparecer y pueden parecerse a los producidos frente a otros virus relacionados.

Esta dificultad fue el centro de un estudio realizado en Tapachula, Chiapas, durante la epidemia de Zika. El trabajo mostró que analizar muestras en distintos momentos mejoró la identificación de infecciones por Zika y dengue. También reveló por qué un resultado aislado debe interpretarse junto con los días de evolución, los síntomas, el lugar de exposición y las limitaciones de cada prueba.

Dos tipos de señales: el virus y la respuesta del organismo

Las pruebas moleculares, como la RT-PCR, buscan material genético del virus. Cuando detectan una señal específica en una muestra adecuada, aportan evidencia directa de una infección actual. Su principal dificultad es el tiempo: la cantidad de ARN viral cambia a lo largo de la enfermedad y puede ser baja o durar poco.

Las pruebas serológicas buscan anticuerpos, principalmente IgM e IgG. La IgM suele relacionarse con una infección reciente, mientras que la IgG puede permanecer durante mucho tiempo y reflejar exposiciones pasadas. Estas pruebas amplían la ventana diagnóstica, pero plantean otro problema: Zika y dengue pertenecen a la misma familia de virus y sus anticuerpos pueden reaccionar de forma cruzada.

En términos sencillos:

  • La RT-PCR intenta encontrar al virus.
  • La serología busca la huella que dejó la respuesta inmunitaria.
  • Ninguna medición aislada cuenta necesariamente toda la historia.

El momento de la muestra modifica lo que podemos encontrar

Al inicio de una infección, el virus puede detectarse mediante una prueba molecular. Conforme pasan los días, esa señal puede disminuir, mientras los anticuerpos comienzan a aumentar. Por eso, una misma persona puede tener resultados diferentes según el día en que se tome la muestra.

Un resultado negativo tampoco tiene el mismo significado en todas las circunstancias. Puede indicar que no hubo infección, pero también que la muestra se tomó demasiado pronto, demasiado tarde, que la cantidad de virus era inferior al límite de detección o que la muestra estudiada no contenía suficiente material viral.

Esto no significa que toda prueba negativa deba repetirse. Significa que su interpretación depende de la probabilidad previa de infección y del contexto clínico y epidemiológico.

Cómo se realizó el estudio en Tapachula

El equipo desarrolló un estudio prospectivo y multicéntrico entre 2016 y 2018. Participaron cinco instituciones de salud de Tapachula y la Red Mexicana de Investigación en Enfermedades Infecciosas Emergentes.

El análisis incluyó a 350 personas con fiebre, exantema u otros síntomas compatibles con una posible infección por Zika, además de 81 integrantes de sus hogares que no presentaban síntomas. A las personas sintomáticas se les programaron visitas al ingreso y a los días 3, 7 y 28.

En las primeras tres visitas se realizaron pruebas de RT-PCR en suero y orina para Zika, dengue y chikunguña. También se midieron anticuerpos IgM e IgG contra estos virus en diferentes momentos.

Entre las 350 personas sintomáticas, el estudio clasificó:

  • 32 infecciones confirmadas por Zika.
  • 59 infecciones confirmadas por dengue.
  • 259 episodios febriles cuya causa no pudo identificarse con las pruebas del protocolo.

Que un episodio quedara sin clasificación no significa que los síntomas fueran imaginarios. Indica que el estudio no consiguió atribuirlos con certeza a uno de los virus evaluados.

Ocho infecciones por Zika aparecieron después de la primera muestra

El hallazgo más fácil de visualizar surgió al comparar las mediciones seriadas. De las 32 personas con Zika confirmado, ocho —una de cada cuatro— tuvieron su primera RT-PCR positiva en una visita posterior, no en la muestra inicial.

Los autores calcularon que una sola evaluación al ingreso habría omitido 25% de las infecciones por Zika y 20% de las infecciones por dengue que finalmente se confirmaron. El intervalo entre el inicio de los síntomas y la detección posterior llegó hasta 13 días en el protocolo.

Este resultado no convierte una PCR negativa en una prueba inútil. Muestra que la sensibilidad de una estrategia depende tanto del método como de la oportunidad, el tipo de muestra y la posibilidad de observar la evolución.

Los anticuerpos también necesitan una línea de tiempo

El segundo componente del estudio fue la serología. En una región con exposición previa a dengue, una IgG positiva contra Zika o dengue puede reflejar una infección pasada o una reacción cruzada, no necesariamente la causa del episodio actual.

El ejemplo fue llamativo: 90% de las personas sin síntomas del grupo domiciliario tenía una prueba de IgG contra Zika por encima del punto de corte recomendado. Sin embargo, sus niveles permanecieron relativamente estables. En las personas con infección confirmada, en cambio, la dirección y magnitud del cambio entre el ingreso y el día 28 aportaron información adicional.

El equipo construyó un árbol de clasificación que combinó mediciones de anticuerpos contra Zika y dengue en distintos momentos. Al considerar conjuntamente sensibilidad y especificidad, el modelo clasificó mejor a los grupos conocidos que los puntos de corte comerciales aplicados a una sola muestra.

La enseñanza no es que ese árbol deba copiarse en cualquier laboratorio. Es que la trayectoria de los anticuerpos puede ser más informativa que un valor aislado y que los puntos de corte obtenidos en viajeros sin exposiciones previas no siempre funcionan igual en una población que vive en una región endémica.

Una prueba positiva tampoco siempre resuelve todo

Las pruebas serológicas pueden reaccionar frente a flavivirus relacionados. Una persona con dengue previo, vacunación contra otro flavivirus o varias exposiciones a lo largo de la vida puede desarrollar un patrón difícil de interpretar.

Las pruebas de neutralización pueden ayudar a aclarar algunos resultados, pero requieren laboratorios especializados y tampoco siempre distinguen con certeza entre Zika y dengue después de infecciones sucesivas. Por eso, el diagnóstico final puede permanecer como probable o indeterminado aun cuando se realicen estudios adicionales.

La incertidumbre no es un defecto de la medicina. Reconocerla evita transformar un resultado dudoso en una certeza falsa.

Qué recomiendan actualmente las guías

Las recomendaciones actuales conservan la idea central de elegir las pruebas según el tiempo transcurrido y el contexto epidemiológico, aunque no indican repetir de forma rutinaria el esquema completo utilizado en esta investigación.

La guía de la Organización Mundial de la Salud para Zika y dengue señala que la selección e interpretación de las pruebas debe considerar la epidemiología, la historia del paciente y las limitaciones de los ensayos disponibles.

Para una persona sintomática no embarazada con posibilidad de exposición a ambos virus, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos recomiendan pruebas moleculares para Zika y dengue en suero durante los primeros siete días. Si esas pruebas son negativas, o si la muestra se obtiene después, puede indicarse serología IgM. Una IgM positiva puede requerir pruebas de confirmación cuando distinguir el virus sea importante.

Para dengue agudo, las recomendaciones actuales combinan una prueba molecular o antígeno NS1 con IgM durante los primeros siete días. Después, la IgM adquiere mayor utilidad. Un resultado molecular o de NS1 negativo no descarta por sí solo el dengue y el manejo clínico no debe retrasarse mientras llegan los resultados.

En México, la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública y el InDRE mantienen lineamientos específicos para la vigilancia por laboratorio de dengue y otras arbovirosis. La elección de muestras, pruebas y envío debe seguir esos procedimientos nacionales y la situación epidemiológica vigente.

Lo que este estudio no permite concluir

Los resultados deben leerse junto con varias limitaciones:

  • Sólo 32 participantes tuvieron Zika y 59 dengue confirmados.
  • La condición de verdaderos negativos en el grupo domiciliario no podía demostrarse con absoluta certeza.
  • No se realizaron pruebas de neutralización para resolver todas las reacciones cruzadas.
  • El árbol de clasificación no fue diseñado para coinfecciones.
  • Los puntos de corte obtenidos no pueden trasladarse automáticamente a otras poblaciones, laboratorios o marcas de pruebas.
  • El modelo no ajustó por el día exacto desde el inicio de los síntomas, una variable que influye en las curvas de virus y anticuerpos.
  • La investigación se desarrolló durante la epidemia de 2016 a 2018 y no describe la circulación actual de Zika o dengue.

Por estas razones, el trabajo aporta una demostración del valor de las mediciones seriadas, pero no constituye un algoritmo clínico universal ni reemplaza las guías vigentes.

Qué significa para la práctica clínica

La solicitud de pruebas debe partir de una pregunta concreta: qué infección es probable, cuántos días han pasado, qué muestra está disponible y si el resultado cambiará el manejo clínico, la vigilancia epidemiológica o las decisiones durante el embarazo.

Una prueba negativa temprana puede necesitar una interpretación posterior si la sospecha continúa. Una IgG positiva aislada no demuestra necesariamente que el episodio actual sea Zika o dengue. Y ningún resultado de laboratorio sustituye la valoración de signos de alarma o la atención oportuna.

En personas embarazadas o con posibilidad de exposición durante el embarazo, las decisiones diagnósticas requieren especial cuidado por las consecuencias potenciales de la infección por Zika. Deben seguirse los protocolos clínicos y de salud pública correspondientes.

El mensaje central

El diagnóstico de Zika y dengue no depende únicamente de escoger una prueba. También depende de escoger el momento adecuado y de interpretar el resultado dentro de una secuencia.

En esta cohorte de Tapachula, las mediciones repetidas detectaron infecciones que una sola muestra habría omitido. La evolución de los anticuerpos también ayudó a separar señales de una infección reciente de la exposición previa y la reactividad cruzada.

Héctor Armando Rincón León participó como coautor del artículo desde la Unidad de Medicina Familiar No. 11 del IMSS en Tapachula. Karla R. Navarro-Fuentes aparece reconocida en los agradecimientos por su participación en la recolección de datos.

Fuentes

Esta entrada tiene fines informativos y de divulgación. No sustituye la valoración médica ni los lineamientos diagnósticos de las autoridades sanitarias. Si existe sospecha de dengue, Zika u otra arbovirosis, el estudio y el manejo deben individualizarse.

¿El Zika afecta temporalmente la memoria y otras funciones cognitivas?

Un estudio con 406 personas en Tapachula encontró cambios cognitivos leves durante la fase aguda de Zika, dengue y otras enfermedades, sin evidencia de deterioro persistente.

Una infección aguda no sólo produce fiebre, dolor o cansancio. Mientras el cuerpo enfrenta la enfermedad, algunas personas sienten que les cuesta concentrarse, recordar información o pensar con la misma rapidez de siempre. ¿Se trata únicamente del malestar general o ciertos virus pueden afectar de manera temporal el funcionamiento cognitivo?

Esta pregunta fue especialmente importante durante la epidemia de Zika. El virus se relacionó con complicaciones neurológicas graves —como el síndrome de Guillain-Barré, la neuropatía y la mielitis— y con alteraciones congénitas cuando la infección ocurre durante el embarazo. Sin embargo, se sabía mucho menos sobre posibles cambios sutiles en la memoria, la atención y otras funciones en adolescentes y adultos con una infección sintomática.

Para explorarlo, analizamos la evolución de personas atendidas en Tapachula, Chiapas, con Zika, dengue u otras enfermedades agudas cuya causa no pudo identificarse. El resultado principal fue tranquilizador, aunque no definitivo: observamos cambios cognitivos leves durante la etapa aguda, pero no encontramos evidencia clínica de un deterioro persistente atribuible específicamente al Zika.

Qué entendemos por funciones cognitivas

Las funciones cognitivas son las capacidades que utilizamos para aprender, recordar, mantener la atención, comprender el lenguaje, orientarnos y resolver problemas. No son una sola habilidad: una persona puede conservar bien algunas y mostrar dificultades transitorias en otras.

En el estudio utilizamos la Evaluación Cognitiva de Montreal, conocida como MoCA. Es una prueba breve de tamizaje que puede aplicarse en aproximadamente diez minutos y explora cinco áreas:

  • Memoria.
  • Habilidades visuoespaciales y funciones ejecutivas.
  • Atención.
  • Lenguaje.
  • Orientación en el tiempo y el espacio.

La puntuación total va de 0 a 30. En la versión utilizada, un resultado menor de 26 puntos se consideró anormal para fines del análisis. Esto no significa que una puntuación aislada establezca un diagnóstico de demencia, lesión cerebral o discapacidad. El MoCA es una herramienta de detección; su interpretación depende de la edad, la escolaridad, el contexto clínico y, cuando es necesario, de una evaluación neuropsicológica más amplia.

Cómo se realizó el estudio

El trabajo formó parte de una cohorte prospectiva desarrollada entre 2016 y 2018 en cuatro instituciones de salud de Tapachula. Incluimos a personas de 12 años o más que habían iniciado recientemente con fiebre, exantema u otros síntomas compatibles con una posible infección por Zika.

Los participantes fueron evaluados al ingreso y durante el seguimiento, con visitas programadas a los 3, 7, 28 y 180 días. Además de la exploración clínica y el MoCA, se obtuvieron muestras de sangre y orina para realizar pruebas repetidas de RT-PCR.

El análisis incluyó a 406 personas:

  • 37 con infección confirmada por Zika.
  • 73 con dengue confirmado.
  • 296 con una enfermedad aguda de origen no identificado.

Este último grupo reunió episodios en los que las pruebas no detectaron Zika, dengue ni chikunguña. No significa que las personas no tuvieran una enfermedad real, sino que el protocolo no determinó su causa específica.

Los cambios fueron leves y transitorios

Los tres grupos siguieron trayectorias generales parecidas. Las puntuaciones promedio del MoCA fueron menores durante los primeros días y mejoraron de manera significativa entre el día 7 y el día 28. Después, entre los días 28 y 180, el promedio se mantuvo estable.

En otras palabras, el patrón se relacionó principalmente con la fase aguda y la recuperación temprana. A los seis meses, el estudio no encontró evidencia de que Zika o dengue provocaran alteraciones cognitivas que persistieran más allá de ese periodo.

Esto no demuestra que todas las personas se recuperen de la misma manera ni descarta por completo efectos poco frecuentes o muy sutiles. Indica que, en esta cohorte y con la herramienta utilizada, no apareció una señal clínica clara de deterioro prolongado.

La memoria fue la diferencia más visible

Cuando analizamos por separado las distintas funciones, la memoria explicó buena parte de las diferencias entre los grupos. Durante la enfermedad aguda, las personas con Zika tuvieron, en promedio, puntuaciones de memoria ligeramente menores que quienes tenían dengue. El grupo con enfermedades de origen no identificado mostró un patrón parecido al de Zika.

La probabilidad de obtener una puntuación total del MoCA considerada anormal también fue mayor en Zika y en las enfermedades no identificadas que en dengue. Sin embargo, Zika no se diferenció significativamente del grupo de enfermedades de origen no identificado.

Este detalle cambia la interpretación. Los resultados no permiten afirmar que el Zika produzca una alteración cognitiva exclusiva. Más bien sugieren que distintas enfermedades agudas pueden acompañarse de dificultades temporales de memoria, atención o desempeño visuoespacial mientras el organismo se recupera.

Una puntuación baja no equivale a daño cerebral permanente

El rendimiento en una prueba cognitiva puede modificarse por muchos factores: fiebre, dolor, cansancio, deshidratación, alteraciones del sueño, ansiedad, medicamentos, escolaridad y condiciones del entorno durante la evaluación. Una persona enferma puede responder peor un día sin que exista una lesión neurológica permanente.

Por eso, el estudio no debe interpretarse como si hubiera demostrado que el virus destruye la memoria. Tampoco evaluó demencia ni produjo una prueba diagnóstica para atribuir dificultades cognitivas al Zika.

El valor del seguimiento fue precisamente observar la trayectoria. Una medición aislada podía mostrar un desempeño menor, pero la mejoría posterior ayudó a distinguir un cambio transitorio de una alteración persistente.

Lo que el estudio no permite concluir

Los resultados deben leerse junto con varias limitaciones:

  • El grupo con Zika fue pequeño: sólo 37 participantes.
  • Las 296 enfermedades de origen no identificado probablemente reunieron causas muy diversas.
  • El MoCA se diseñó originalmente para detectar deterioro cognitivo leve en personas mayores y puede no identificar cambios muy sutiles en una población más joven.
  • No se realizaron estudios de imagen cerebral ni análisis de líquido cefalorraquídeo para investigar mecanismos neurológicos.
  • Hubo pérdidas durante el seguimiento, aunque el equipo analizó si los datos faltantes podían modificar las conclusiones.
  • La cohorte incluyó a personas sintomáticas que buscaron atención y cumplían criterios específicos; no representa a toda la población de Tapachula ni describe la circulación actual de los virus.

Por estas razones, el estudio genera evidencia y nuevas preguntas, pero no permite convertir una puntuación del MoCA en un diagnóstico individual ni establecer causalidad definitiva.

Qué significa para la práctica clínica

Las dificultades para concentrarse o recordar durante una infección aguda pueden formar parte de un proceso transitorio. Aun así, conviene valorar su intensidad, evolución y relación con otros síntomas.

La confusión súbita, la desorientación marcada, las convulsiones, la debilidad progresiva, las alteraciones del estado de conciencia, la dificultad para hablar o caminar y cualquier empeoramiento neurológico requieren atención médica urgente. Estas manifestaciones no deben atribuirse simplemente al cansancio o a una infección leve.

La Organización Mundial de la Salud reconoce que el Zika puede asociarse con complicaciones neurológicas como el síndrome de Guillain-Barré, la neuropatía y la mielitis. Sin embargo, esas complicaciones no deben confundirse con los cambios leves y transitorios explorados en esta cohorte.

Si una dificultad de memoria, atención o desempeño cotidiano persiste después de la recuperación, la evaluación debe buscar otras explicaciones y considerar una valoración clínica o neuropsicológica más completa.

El mensaje central

El estudio encontró una disminución leve del rendimiento cognitivo durante la enfermedad aguda en personas con Zika, dengue y otros cuadros no identificados. La memoria fue el área que más contribuyó a las diferencias observadas, pero no apareció una alteración exclusiva del Zika ni evidencia clínica de deterioro persistente a los seis meses.

La pregunta no queda cerrada. Estudios más grandes, con pruebas neuropsicológicas más sensibles y herramientas como neuroimagen, podrían detectar efectos poco frecuentes o sutiles que esta investigación no estaba en condiciones de identificar.

Héctor Armando Rincón León participó como coautor, formó parte del equipo de diseño del estudio y colaboró en la recolección de datos. Karla R. Navarro-Fuentes aparece reconocida entre los integrantes de la Red Mexicana de Investigación en Enfermedades Infecciosas Emergentes que apoyaron el trabajo.

Fuentes

Esta entrada tiene fines informativos y de divulgación. No sustituye una valoración médica individual. Ante síntomas neurológicos súbitos o progresivos, busque atención inmediata.

Zika, dengue u otra infección: por qué los síntomas no siempre bastan para distinguirlas

Zika y dengue comparten muchos síntomas. Un estudio con 441 personas en Tapachula muestra qué pistas orientan y por qué el laboratorio sigue siendo esencial.

Fiebre, dolor de cabeza, cansancio, dolor muscular, molestias articulares y manchas en la piel. En una región donde circulan varios virus transmitidos por mosquitos, este conjunto de síntomas puede iniciar una pregunta difícil: ¿se trata de dengue, Zika o de otra enfermedad?

La exploración clínica ofrece pistas valiosas. Sin embargo, cuando distintas infecciones comparten muchas manifestaciones, una pista no equivale a una confirmación. Nuestro estudio en Tapachula mostró precisamente eso: algunos patrones fueron más frecuentes en las personas con dengue y otros en quienes tenían Zika, pero el traslape fue tan amplio que los síntomas por sí solos no permitieron identificar con certeza la causa en cada paciente.

Un mismo mosquito, enfermedades que se parecen

Los virus del dengue y del Zika pertenecen a la misma familia y pueden ser transmitidos por mosquitos del género Aedes. Las dos infecciones pueden producir fiebre, exantema —las manchas o erupciones de la piel—, dolor muscular, dolor articular, cefalea y malestar general.

Esto explica por qué una descripción como “fiebre con sarpullido y dolor de cuerpo” no basta para ponerle apellido a la enfermedad. Incluso la conjuntivitis o la comezón, consideradas características del Zika, pueden aparecer en personas con otros padecimientos.

La dificultad no es sólo académica. Reconocer oportunamente un posible dengue es importante porque algunas personas pueden desarrollar signos de alarma o enfermedad grave. Identificar Zika también tiene implicaciones particulares durante el embarazo. Por ello, el diagnóstico diferencial debe integrar síntomas, exploración, evolución, antecedentes, situación epidemiológica y, cuando está indicado, pruebas de laboratorio.

Qué estudiamos en Tapachula

Entre junio de 2016 y junio de 2018 realizamos un estudio prospectivo en cuatro instituciones de salud de Tapachula. Incluimos a personas de 12 años o más que habían iniciado en los siete días previos con fiebre, exantema o ambos, acompañados de manifestaciones compatibles con una posible infección por Zika.

Las personas fueron evaluadas al inicio y nuevamente durante el seguimiento. Se obtuvieron muestras de sangre y orina y se realizaron pruebas de RT-PCR repetidas para buscar material genético de los virus del Zika, dengue y chikunguña.

En el análisis participaron 441 personas:

  • 37 tuvieron infección confirmada por Zika.
  • 73 tuvieron dengue confirmado.
  • Una tuvo chikunguña.
  • En 296 episodios —67 % del total— no se identificó alguno de esos tres virus.
  • En 34 no fue posible completar la clasificación por falta de resultados suficientes.

Estas cifras no representan la prevalencia de las infecciones en toda la población de Tapachula. El estudio reunió a personas que buscaron atención y cumplían criterios clínicos específicos. Su propósito era comparar la presentación y la evolución de los distintos grupos.

Las pistas que orientaban hacia dengue

En conjunto, las personas con dengue tendieron a presentar una enfermedad más sintomática y limitante. La fiebre, la cefalea, el dolor articular, las petequias y el exantema generalizado aparecieron con mayor frecuencia que en el grupo con Zika.

El laboratorio también aportó señales importantes. En dengue fueron más frecuentes la disminución de plaquetas, leucocitos y neutrófilos, así como algunas alteraciones en las enzimas del hígado. La trombocitopenia —un número de plaquetas menor al esperado— fue una de las diferencias más persistentes y continuó observándose durante el seguimiento.

Estos hallazgos pueden elevar la sospecha de dengue y justificar una evaluación más estrecha o estudios específicos. No obstante, ninguna de estas alteraciones debe interpretarse fuera del contexto clínico. Un recuento bajo de plaquetas, por ejemplo, no es exclusivo del dengue y tampoco determina por sí solo la gravedad.

Las pistas que orientaban hacia Zika

En las personas con Zika observamos con mayor frecuencia un exantema localizado y de tipo maculopapular. La conjuntivitis y otras molestias oculares también formaron parte del patrón y tendieron a persistir más que en los otros grupos durante los primeros días.

En promedio, la enfermedad fue menos incapacitante que el dengue en esta cohorte. Esto no vuelve irrelevante al Zika: la mayoría de las infecciones son leves o no producen síntomas, pero la infección durante el embarazo puede causar complicaciones congénitas, y también se ha asociado con problemas neurológicos poco frecuentes.

Por esa razón, un cuadro aparentemente leve necesita interpretarse de acuerdo con las características y los riesgos de cada persona.

La gran zona gris: otras enfermedades agudas

El resultado más llamativo quizá no fue una diferencia entre Zika y dengue. Fue que 296 de los 441 episodios analizados no pudieron atribuirse mediante las pruebas realizadas a Zika, dengue o chikunguña.

Los clasificamos como enfermedades agudas de origen no identificado. Esto no significa que fueran padecimientos nuevos o inexplicables. Significa que el estudio no determinó su causa: pudieron intervenir otros virus, bacterias, parásitos o procesos no incluidos en el protocolo, además de las limitaciones propias del momento de la toma de muestras.

El hallazgo recuerda algo esencial: en una zona endémica, no toda fiebre con exantema es dengue o Zika. Anclarse demasiado pronto en una explicación puede retrasar la consideración de otras causas relevantes.

El momento de la evaluación cambia lo que vemos

Los síntomas y las pruebas no se comportan igual durante toda la enfermedad. En nuestro estudio, la mayoría de las diferencias clínicas entre los grupos se concentró en los primeros diez días y dejó de ser evidente después. Alrededor del día 28, los grupos ya eran muy parecidos, salvo por el recuento de plaquetas, que permaneció más bajo en las personas con dengue.

La oportunidad de la muestra también importa. La cantidad de virus detectable cambia conforme pasan los días; más adelante aparecen anticuerpos, que pueden reaccionar de manera cruzada entre flavivirus relacionados. Por ello, el tipo de prueba apropiado depende del tiempo transcurrido, de las muestras disponibles y de la circulación epidemiológica.

Una prueba negativa aislada no siempre cierra el caso. En la cohorte, repetir la RT-PCR y utilizar tanto sangre como orina ayudó a reducir errores de clasificación.

Entonces, ¿pueden distinguirse por los síntomas?

Los patrones clínicos ayudan a ordenar posibilidades, pero no funcionan como una lista infalible.

  • Un exantema maculopapular localizado y la conjuntivitis pueden orientar hacia Zika.
  • La fiebre intensa, el dolor articular, las petequias, un exantema generalizado y la trombocitopenia pueden aumentar la sospecha de dengue.
  • La superposición es amplia: una persona puede no presentar el patrón típico o mostrar características de más de un grupo.
  • La ausencia de una manifestación tampoco descarta una infección.

La pregunta clínica útil no es “¿qué síntoma demuestra cuál virus es?”, sino “¿qué diagnóstico es más probable, qué alternativas no debo pasar por alto y qué riesgo necesita atención inmediata?”.

Lo que esto significa para la atención

Ante una sospecha de arbovirosis, lo prioritario es valorar la evolución y buscar signos de alarma. En dengue, el dolor abdominal intenso, los vómitos persistentes, el sangrado, la dificultad respiratoria, la somnolencia o inquietud marcada, la debilidad intensa y el deterioro después de que baja la fiebre requieren atención inmediata.

Si no se ha descartado dengue, la Organización Mundial de la Salud recomienda manejar inicialmente el cuadro con esa posibilidad en mente y evitar aspirina, ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroideos por el riesgo de sangrado. La hidratación y el seguimiento clínico oportuno son fundamentales, pero no sustituyen una valoración individual.

También deben considerarse el embarazo, los extremos de la vida, las enfermedades previas y las condiciones de acceso a los servicios. Las pruebas de laboratorio son especialmente valiosas cuando el resultado puede modificar la vigilancia, el seguimiento o las decisiones clínicas.

Lo que el estudio no permite concluir

Fue una cohorte observacional realizada entre 2016 y 2018 en personas que acudieron a instituciones de salud de Tapachula y cumplían una definición clínica orientada a Zika. No fue diseñada para crear una regla diagnóstica definitiva ni una calculadora que pueda aplicarse automáticamente a cualquier paciente.

Tampoco describe por sí sola qué virus circulan actualmente en la ciudad. Esa información requiere los datos recientes de vigilancia epidemiológica y de laboratorio.

El mensaje central

Zika y dengue dejan pistas, pero comparten demasiados síntomas como para confiar en una sola manifestación. La exploración clínica permite estimar riesgos y orientar las pruebas; el contexto epidemiológico ayuda a establecer probabilidades; y el laboratorio puede confirmar la causa cuando la ventana diagnóstica y la muestra son adecuadas.

Reconocer la incertidumbre no debilita la práctica clínica. Evita diagnósticos apresurados, ayuda a vigilar a quienes podrían complicarse y mantiene abiertas otras explicaciones cuando los resultados no confirman lo esperado.

Héctor A. Rincón-León y Karla Navarro-Fuentes participaron en la investigación realizada en Tapachula y en la revisión y edición del artículo científico.

Fuentes

Esta entrada tiene fines informativos y de divulgación. No sustituye una valoración médica individual. Ante signos de alarma o deterioro clínico, busque atención inmediata.

Dengue en Tapachula: ¿qué significa realmente detectar el serotipo 2?

Los cuatro serotipos pueden causar dengue leve o grave. Explicamos por qué detectar DENV-2 importa para la vigilancia, pero no significa que sea «el peor tipo de dengue».

En redes sociales, una información útil puede convertirse en alarma con apenas unas palabras. Decir que se identificó el serotipo 2 del virus del dengue en Tapachula puede ser relevante para la vigilancia epidemiológica. Afirmar que se trata del “peor tipo de dengue” es otra cosa: simplifica en exceso lo que sabemos y puede hacer creer que el número del serotipo predice por sí solo la gravedad de una persona.

El dengue no se divide en una versión leve llamada DENV-1 y otras progresivamente más peligrosas. Existen cuatro serotipos del virus, pero cualquiera de ellos puede causar una infección sin síntomas, una enfermedad leve o dengue grave. La evolución depende de la interacción entre el virus, los antecedentes inmunológicos, las características de la persona, la oportunidad de la atención y el contexto epidemiológico.

Entonces, ¿por qué importa saber qué serotipo circula? Porque ese dato ayuda a anticipar cambios en la transmisión y en la susceptibilidad de una población. Es una señal para fortalecer la vigilancia y la preparación de los servicios de salud, no una sentencia sobre el desenlace de cada paciente.

Cuatro serotipos, una misma enfermedad

Los cuatro serotipos se denominan DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Son virus estrechamente relacionados que producen la misma enfermedad: dengue.

Después de una infección, la persona desarrolla protección duradera contra el serotipo que la causó. Esa protección no se extiende de manera permanente a los otros tres. Por ello, alguien que ya tuvo dengue puede volver a infectarse posteriormente con un serotipo diferente.

Una segunda infección por otro serotipo se asocia con un mayor riesgo de dengue grave. Esto no significa que toda segunda infección será grave ni que una infección primaria esté libre de riesgo. Significa que el antecedente inmunológico es uno de varios factores que deben considerarse.

La clasificación clínica no depende del número del serotipo. Los equipos de salud valoran si existe dengue sin signos de alarma, dengue con signos de alarma o dengue grave, de acuerdo con la evolución y las manifestaciones de la persona.

¿Por qué la llegada o el regreso de un serotipo puede aumentar el riesgo?

Imaginemos una región en la que durante varios años predominó un serotipo y otro dejó de circular o se mantuvo en niveles muy bajos. Con el tiempo se incorporan nuevas generaciones y aumenta el número de personas que nunca estuvieron expuestas al serotipo ausente. Si éste vuelve a circular, puede encontrar una población con menor inmunidad específica.

Además, algunas personas habrán tenido antes una infección por otro serotipo. En ellas, una nueva infección será una exposición heteróloga —es decir, causada por un serotipo distinto— y tendrá una probabilidad mayor de evolucionar a formas graves que una primera infección, aunque el desenlace grave no sea inevitable.

Por eso la aparición o el aumento de un serotipo que llevaba tiempo sin predominar puede favorecer un incremento de casos y modificar el riesgo poblacional. La Organización Panamericana de la Salud utilizó precisamente este razonamiento al advertir en 2025 sobre la expansión de DENV-3 en países donde había circulado poco durante años.

La preocupación epidemiológica se relaciona con cuántas personas son susceptibles, qué exposiciones previas tuvieron, cuánto mosquito vector existe y qué tan preparados están la vigilancia y los servicios de salud. No surge simplemente de que el serotipo tenga el número 2, 3 o 4.

Entonces, ¿DENV-2 es “el peor”?

No existe una clasificación universal que ordene los serotipos del menos al más peligroso. Los cuatro se han asociado con brotes y con casos graves.

Algunos estudios han encontrado mayor frecuencia de gravedad con DENV-2 o con determinados genotipos en epidemias concretas. Otros han observado patrones diferentes. La Organización Mundial de la Salud señala que las variaciones en gravedad entre serotipos han sido inconsistentes entre estudios.

Esto permite una conclusión más precisa: DENV-2 merece vigilancia, como los otros serotipos, pero su identificación aislada no demuestra que una epidemia será más grave ni permite predecir la evolución de un paciente.

También conviene distinguir entre serotipo y genotipo. Dentro de cada serotipo existen linajes genéticos con características propias. El comportamiento de un brote puede relacionarse con el linaje viral, la inmunidad previa de la población, la densidad de mosquitos, el clima, la movilidad, el acceso a la atención y muchos otros factores. Reducir todo eso a “el dengue 2 es el peor” transforma una cuestión compleja en un eslogan engañoso.

Lo que observamos en Tapachula entre 2016 y 2018

Nuestro estudio prospectivo se realizó en cuatro instituciones de salud de Tapachula y siguió a personas con fiebre, exantema o ambos durante los primeros años posteriores a la introducción del Zika en México.

Se incorporaron 467 participantes con enfermedad febril o exantemática. Mediante pruebas de RT-PCR repetidas en sangre y orina se confirmaron 82 infecciones por dengue, 37 por Zika y una por chikungunya. En 307 episodios no se identificó alguno de esos tres virus, y en 40 participantes las muestras disponibles no permitieron descartar por completo las infecciones estudiadas.

El patrón cambió con rapidez. En la segunda mitad de 2016 predominó el Zika y el dengue apareció de manera esporádica. Durante 2017, el dengue aumentó, especialmente en el verano. En la primera mitad de 2018 ya no identificamos casos de Zika y observamos un pico importante de dengue durante mayo y junio.

Las personas con dengue fueron, en promedio, más jóvenes que quienes tenían Zika u otros episodios no identificados. También informaron con mayor frecuencia vivir cerca de agua estancada y conocer casos recientes de dengue en su vecindario. Estos resultados describieron grupos y exposiciones; no sirven para diagnosticar a una persona sin valoración y pruebas.

La lección más útil para la conversación actual es que la circulación de los virus cambia en el tiempo y dentro de espacios relativamente pequeños. La vigilancia local permite detectar esos cambios y orientar la respuesta.

Lo que nuestro estudio no puede decir sobre DENV-2

El estudio no fue diseñado para comparar los cuatro serotipos ni para determinar si uno causaba mayor gravedad. La prueba utilizada confirmaba infección por dengue, pero el análisis publicado no clasificó los casos de acuerdo con DENV-1, DENV-2, DENV-3 o DENV-4.

Tampoco describe la situación epidemiológica de Tapachula en 2026. Sus datos corresponden a 2016-2018 y proceden de personas que acudieron a servicios de salud y cumplían criterios de inclusión específicos. Para conocer la circulación actual deben consultarse los informes de la vigilancia epidemiológica y los resultados de laboratorio más recientes.

¿Qué sí permite afirmar la identificación de un serotipo?

Si un informe confirmado detecta DENV-2 en Tapachula, permite afirmar que ese serotipo está circulando en la población estudiada. Dependiendo del número de muestras, su distribución y la comparación con semanas y años previos, también puede ayudar a reconocer un cambio en el serotipo predominante.

Por sí solo, ese hallazgo no permite concluir que:

  • todas las infecciones serán más graves;
  • una persona con DENV-2 evolucionará mal;
  • el brote será necesariamente mayor que los anteriores;
  • DENV-2 sea siempre más peligroso que DENV-1, DENV-3 o DENV-4;
  • la gravedad pueda anticiparse sin valorar signos clínicos, antecedentes y evolución.

La detección debe interpretarse junto con el número de casos, la proporción de muestras tipificadas, la existencia de otros serotipos, las hospitalizaciones, los casos con signos de alarma, las defunciones y la distribución geográfica y temporal.

Para el paciente, lo importante son los signos de alarma

El serotipo no sustituye la vigilancia clínica. Una persona con sospecha de dengue debe recibir orientación médica y mantenerse atenta, especialmente cuando disminuye la fiebre, porque la fase crítica puede comenzar en ese momento.

Se debe buscar atención de inmediato ante dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, sangrado de encías o nariz, sangre en vómito o evacuaciones, somnolencia o irritabilidad, dificultad para respirar, acumulación de líquidos, piel pálida y fría o debilidad marcada.

También es importante mantener una hidratación adecuada y evitar la automedicación. La aspirina, el ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroideos pueden aumentar el riesgo de sangrado y no deben utilizarse ante sospecha de dengue salvo indicación expresa de un profesional que conozca el caso.

Del sobresalto a la acción útil

Una noticia sobre serotipos debería conducir a mejores preguntas: ¿el resultado fue confirmado por un laboratorio de referencia?, ¿cuántas muestras se tipificaron?, ¿es un hallazgo aislado o un cambio sostenido?, ¿qué muestran los casos graves y las hospitalizaciones?, ¿qué medidas se están reforzando?

La respuesta útil sigue siendo eliminar criaderos, cubrir y lavar recipientes de agua, utilizar repelente y barreras físicas, reconocer tempranamente los signos de alarma, consultar sin demora y sostener una vigilancia epidemiológica y de laboratorio capaz de detectar cambios.

El mensaje central

Los cuatro serotipos pueden causar dengue leve o grave. La introducción, reaparición o aumento de un serotipo importa porque cambia la susceptibilidad de la población y puede incrementar las infecciones secundarias por un serotipo distinto. Eso justifica vigilancia y preparación.

Pero identificar DENV-2 no equivale a descubrir “el peor dengue”. El número del serotipo no reemplaza el análisis epidemiológico ni permite anticipar por sí solo la evolución clínica. Comunicar con precisión no reduce el riesgo: ayuda a entenderlo y a responder mejor.

Héctor A. Rincón-León fue coautor del estudio realizado en Tapachula y participó en la adquisición de datos y la interpretación de los resultados.

Fuentes

Esta entrada tiene fines informativos y de divulgación. No sustituye una valoración médica individual. Ante signos de alarma o deterioro clínico, busque atención inmediata.