Lunes 3 de mayo de 2021
Hace unos días me encontré un artículo en el Huffington Post escrito por Michael Hobbes que me pareció imperdible, así que aquí va un resumen/traducción con comentarios.
El artículo comienza hablando de esa miopía que ocurre en la práctica médica gracias a la cual somos extremadamente reacios como gremio a cambiar los paradigmas, hace referencia a la elevadísima mortalidad ocasionada por el escorbuto en los marineros desde los 1500 a los 1800, ¡alrededor de 2 millones de muertes!. El asunto es que, durante la mayor parte de esos 300 años, los \’expertos médicos\’ sabían cómo prevenirla y no pudieron hacerlo.
En los 1600 algunos capitanes distribuyeron limones, limas y naranjas entre los marineros con la creencia de que una dosis diaria de frutos cítricos evitaría la presentación del escorbuto; pero la Marina Británica, pensando en el costo de generalizar el tratamiento lo cambió por mosto de la cerveza -de la malta-, el cual tenía el beneficio de ser más barato pero la desventaja de no hacer nada de nada en relación con el escorbuto. James Lind, un médico británico condujo un experimento que dejó en claro el efecto de los cítricos en el escorbuto, publicó sus resultados, tiempo después falleció, y sus hallazgos no fueron implementados sino 50 años después.
Este mismo efecto se puede observar al hablar de los cinturones de seguridad, inventados antes que el automóvil, pero no siendo obligatorios en los coches sino hasta la década de 1960; la primera muerte confirmada por exposición a los asbestos se registró en 1906, pero en los Estados Unidos no se prohibió su uso sino hasta 1973. Y yo agregaría lo que ocurrió con Ignaz Semmelweis y su descubrimiento de la forma de prevenir la fiebre puerperal, no sólo no le creyeron, lo corrieron y tuvo que dejar Viena por su natal Hungría, muriendo en la pobreza e ignominia, sus hallazgos estaban en conflicto con la opinión médica establecida y fueron reivindicados hasta después de su muerte por la acumulación de datos que respaldaban su teoría.
Todo esto es el preámbulo del artículo, que presenta una más de las brechas entre la ciencia y la práctica, pero ahora en nuestro tiempo, cuando vemos lo que pasó hace siglos y reímos por lo ‘tontos’ que fueron nuestros antepasados al no saber reconocer la evidencia científica y cambiar el paradigma.
El autor afirma que, en el futuro veremos con horror a las formas equivocadas en las que abordamos la epidemia de obesidad y la manera barbárica en la que tratamos a las personas con sobrepeso.
El artículo trata sobre la población de los Estados Unidos, con cerca del 80% de los adultos y el 33% de los niños considerados con sobrepeso u obesidad. Si hablamos de México, encontramos que de acuerdo a la ENSANUT 2018-19, en adultos de más de 20 años la prevalencia de sobrepeso fue de 39.1%, de obesidad de 36.1, de adiposidad abdominal 81.6%, y van en aumento.
La respuesta de la comunidad médica a esto ha sido echarle la culpa a la gente obesa por ser obesa. Se nos ha dicho que la obesidad es una falla personal que sobrecarga nuestros sistemas de salud y reduce el PIB -Producto Interno Bruto- de los países; además de ser una excusa para acosar a las personas obesas informándoles enseguida que lo hacemos por su propio bien.
Esta es la razón por la cual el miedo de convertirse en obeso o de continuar siéndolo lleva a las personas a gastar anualmente más en dietas que lo que se gasta en películas o videojuegos. El 45% de los adultos declara estar preocupado por su peso de forma constante o al menos parte del tiempo.
Los costos emocionales son incalculables, se presentan múltiples historias en las cuales el común denominador es la auto-culpa por estar obeso, el sentimiento de ser \’débil\’, el aislamiento social por vergüenza, etc. La cosa es que esas historias -que podrían ser miles o millones tanto en Estados Unidos como en México y en todo el mundo- no tendrían que haber sido así. Por más de 60 años los médicos e investigadores han -hemos- sabido dos cosas que podrían haber mejorado e incluso salvado millones de vidas.
La primera es que las dietas no funcionan. Ninguna. Las investigaciones han demostrado desde 1959 que entre el 95 y el 98% de los intentos para bajar de peso fallan, y que dos tercios de quienes hacen dieta terminan ganando más peso del que perdieron. Las razones de esto son biológicas e irreversibles, desde 1969 los resultados de las investigaciones mostraron que perder tan poco como el 3% del peso corporal resulta en una disminución del 17% en el metabolismo, una respuesta a la inanición de todo el cuerpo que dispara las hormonas del hambre y disminuye la temperatura corporal hasta que se vuelve al máximo peso alcanzado. Mantener el peso bajo en las personas obesas significa luchar contra el sistema de regulación de energía del cuerpo y batallar con el hambre todo el día, por el resto de su vida.
La segunda -y que ha sido comprobada y rechazada una y otra vez por la medicina establecida- es que peso y salud no son sinónimos perfectos. Es cierto que casi todos los estudios de nivel poblacional encuentran que la gente obesa tiene peor salud cardiovascular que la gente delgada; pero los individuos no son promedios, hay estudios que han encontrado que entre uno y tres cuartos de las personas clasificadas como obesas se encuentran metabólicamente sanos, no muestran signos de presión arterial elevada, resistencia a la insulina o colesterol alto. Mientras tanto, más o menos una cuarta parte de las personas sin sobrepeso son lo que los epidemiólogos llaman ‘los delgados no saludables’.
Un estudio realizado en 2016, el cual siguió a los participantes en promedio 19 años halló que las personas delgadas que no estaban en forma tenían el doble de probabilidad de desarrollar diabetes que las personas obesas que sí estaban en forma.
Los hábitos, sin importar tu talla, son lo que realmente importa. Hay docenas de indicadores, el consumo de vegetales, el ejercicio regular, y hasta la fuerza de agarre de la mano son mejores indicadores de la salud de una persona que el cómo se ve al entrar al consultorio.
Aquí el asunto es que nuevamente estamos haciendo lo que hemos criticado al inicio, lo del escorbuto, cinturones de seguridad, asbestos o muerte perinatal. Nos resistimos al cambio haciendo las mismas cosas que no funcionan y pensando que esta vez sí tendremos un resultado distinto.
Así que es el momento de un cambio de paradigma. La propuesta de Hobbes es que, si no se puede transformar una población en más delgada, se tiene la oportunidad de hacerla una más saludable.
El artículo relata la historia de una mujer que se levanta, fuma un cigarro para alejar el hambre, llega a su trabajo y pasa todo el día en tacones de cuatro pulgadas, come una taza de yogurt sola en su coche durante su descanso para alimentos. Después del trabajo, un poco mareada, con los pies pulsándole, come tres galletas Ritz en la barra de su cocina y anota las calorías consumidas en su diario de dieta. Aunque algunos días llega a casa y se va directo a la cama, agotada y mareada de hambre, tiritando en el calor de Kansas, se levanta a la hora de la cena y bebe un poco de jugo de naranja o se come media barra de granola. En ocasiones simplemente continúa durmiendo toda la noche, despertando al día siguiente para iniciar todo nuevamente.
La última vez que vivió de esta forma, su madre la llevó al hospital, ‘mi hija está enferma’, le dijo al doctor, ‘no está comiendo’. Él la miró de arriba abajo, después de seis meses de inanición, aún vestía tallas extra-grandes, sin poder ir a una tienda normal a comprar ropa y recibiendo consejos no solicitados de sus colegas y clientes. Ella le dijo al doctor que solía ser aún más obesa, que ha perdido peso haciendo más o menos lo mismo que las otras tres o cuatro veces anteriores, viendo hasta dónde puede llegar durante el día sin comer, cambiando sólidos por líquidos, comida por sueño. Estaba hambrienta todo el tiempo, pero estaba aprendiendo a ‘agarrarle el gusto’. Cuando sí comía, sufría ataques de pánico.
‘Bueno, lo que sea que estás haciendo ahora’ le dijo el doctor, ‘está funcionando’, le indicó que siguiera haciéndolo y le aseguró que una vez que estuviera más delgada, su cuerpo comenzaría a procesar los alimentos de forma distinta, podría añadir cientos de calorías más a su dieta, su menstruación volvería, continuaría delgada, pero sin tanto esfuerzo.
‘Si observaras todo lo que hacía, sin ver mi peso’, comentó la mujer en la entrevista, ‘tenía un desorden alimenticio, ¡y mi doctor me estaba felicitando!’.
Casi cualquier persona obesa puede contar interacciones con el sistema de salud o proveedores médicos en las que ocurre lo mismo, miradas de condescendencia, preguntas con escepticismo, tratamientos postergados o negados. Se supone que los médicos deben ser autoridades en las cuales se pueda confiar, la puerta que conduzca a los pacientes hacia la salud, pero para la gente obesa son una fuente única y persistente de trauma. Sin importar cuánto esfuerzo estén haciendo o cuánto dolor estén pasando, la primera cosa que les dirán es que todo estaría mejor si dejaran de comer Cheetos.
Los médicos tienen consultas más cortas con las personas obesas y muestran menos rapport durante ese tiempo, colocando en los expedientes palabras con connotaciones negativas como ‘no cooperador’, ‘autoindulgente’, ‘de voluntad débil’.
Muchos médicos creen sinceramente que avergonzar a la gente obesa es la mejor forma de motivarlos para perder peso. Pero se ha demostrado que este enfoque en realidad podría tener el efecto opuesto, tanto en la obesidad como con el consumo de cigarros o drogas, las personas se vuelven menos afectas a compartir sus problemas o hábitos con sus médicos y sus familias.
Y muchas de las estructuras financieras y administrativas en las que trabajan los médicos refuerzan este mal comportamiento; con el problema comenzando desde la universidad. De acuerdo con una encuesta realizada en el 2015, los estudiantes de medicina recibieron en promedio 19 horas de educación sobre nutrición en sus más de cuatro años de formación -en mi caso creo que fue incluso menos-, con una tendencia a la disminución de horas con el paso de los años. Una vez que los médicos se gradúan, durante su ejercicio profesional el problema continúa, los médicos de primer nivel tienen únicamente 15 minutos para cada paciente -lo mismo ocurre en México-, apenas suficiente para preguntar a los pacientes qué comieron hoy, y ninguno para preguntarles sobre su alimentación durante todo el tiempo en el que desarrollaron la obesidad. De hecho, en los Estados Unidos los médicos familiares reciben una alerta en sus expedientes electrónicos cuando van a ver a un paciente que se encuentra arriba del límite de sobrepeso, esto es porque los médicos están obligados a dejar por escrito, como prueba para los administradores hospitalarios y aseguradoras, que han comentado el peso con los pacientes y formulado un plan para disminuirlo -sin importar si el paciente llegó a consulta por artritis, un brazo roto o una quemadura solar-, si no lo hacen puede resultar en calificaciones al desempeño bajas, menor calificación por las aseguradoras o que se les niegue el reembolso si refieren pacientes a consultas de especialidades.
El resultado de todo lo anterior es que las personas de mayor peso tienden a ser los que más eviten ir al médico. En tres estudios separados se ha observado que las mujeres obesas son más propensas a fallecer por cáncer de mama y cervicouterino que las mujeres no obesas, un resultado que se atribuye parcialmente a su renuencia a ir al médico y obtener las pruebas de detección oportuna. Una investigadora de la Universidad de Washington estudia a las mujeres con alto peso que sufren anorexia, quienes, de forma contraria al estereotipo de talla cero de las descripciones en los medios, son dos veces más propensas a reportar vómito, uso de laxantes y abuso de píldoras para adelgazar.
Las mujeres delgadas pasan alrededor de tres años antes de iniciar un tratamiento -para la anorexia- mientras que las mujeres obesas pasan en promedio ¡trece años y medio! antes de que sus desórdenes alimenticios sean atendidos.
Las personas obesas -especialmente las mujeres- suelen tener salarios más bajos y menos promociones laborales, sin que haya leyes que prohíban la discriminación en base al peso.
De forma paradójica, mientras el número de estadounidenses obesos crece, los sesgos en su contra también lo hacen. Más del 40% de las personas clasificadas como obesos dicen experimentar estigmatización diariamente. Un estudio de 2015 encontró que la gente obesa que se siente discriminada tiene una menor esperanza de vida que la gente obesa que no se siente de esa forma, ‘estos hallazgos sugieren’, concluye el estudio, ‘que el estigma asociado con tener sobrepeso es más dañino que el sobrepeso en sí mismo’.
Y de forma cruel, uno de los efectos de la estigmatización por el peso es hacer a las personas comer más. La hormona cortisol, liberada por el estrés, incrementa el apetito, reduce el interés en hacer ejercicio e incluso mejora el sabor de la comida.
Niños tan pequeños como los 3 años describen a sus compañeros con más peso con palabras como ‘malvado’, ‘estúpido’ y ‘flojo’. Y a pesar de ser la razón número uno por la cual los niños sufren bullying, las instituciones de salud pública en los Estados Unidos continúan siguiendo políticas diseñadas perfectamente para acrecentar la crueldad. En campañas por televisión y espectaculares se continúa el uso de slogans como ‘mucho tiempo de pantalla, mucho niño’ y ‘ser gordo le quita la diversión a ser niño’.
Los efectos del sesgo por peso son aún peores cuando se unen a otros tipos de discriminación. Un estudio de 2012 mostró que las mujeres Afroamericanas son más propensas a la depresión que las mujeres blancas al interiorizar el sesgo por el sobrepeso. Las adolescentes hispanas y de raza negra también tienen tasas significativamente mayores de bulimia.
Quizá el aspecto más único del estigma por sobrepeso es cómo aísla a sus víctimas entre si. Para la mayoría de los grupos minoritarios, la discriminación contribuye a un sentido de pertenencia, una comunidad en oposición a una mayoría. A las personas homosexuales les gustan otras personas homosexuales, lo mismo para los grupos religiosos minoritarios. En las encuestas a personas con sobrepeso se revela que ellos también poseen los mismos sesgos que las personas que los discriminan. En un estudio de 2005, las palabras que los participantes obesos utilizaron para clasificar a otras personas obesas incluyeron glotones, sucios y lentos.
Desde 1980, la tasa de obesidad se ha duplicado en 73 países y se ha incrementado en otros 113. Y en todo ese tiempo, ninguna nación ha reducido su tasa de obesidad. Ninguna.
El problema es que en los Estados Unidos -y en México- las instituciones de salud pública se han obsesionado tanto con el peso corporal que no han prestado atención a lo que realmente nos está matando, nuestra fuente de alimentos. La dieta es la principal causa de muerte en los Estados Unidos, responsable de más de cinco veces las muertes por armas de fuego y accidentes de auto combinadas. Pero no es qué tanto están comiendo los estadounidenses, de hecho en la actualidad están consumiendo menos calorías que en 2003. Es qué están comiendo.
Durante más de una década, los investigadores han encontrado que la calidad de los alimentos afecta a la presentación de la enfermedad de forma independiente a su efecto en el peso. Por ejemplo, la fructosa parece dañar la sensibilidad a la insulina y el funcionamiento del hígado más que otros endulzantes que poseen el mismo número de calorías. La gente que consume nueces cuatro veces a la semana tiene 12% menos incidencia de diabetes y 13% menos mortalidad sin importar cuál es su peso. Todos nuestros sistemas biológicos para regular la energía, el hambre y la saciedad son descarrilados al comer alimentos ricos en azúcar, bajos en fibra e inyectados con aditivos. Y que hoy día representan el 60% de las calorías que comemos.
Pero quitar estos venenos de los sistemas alimentarios no ocurrirá de forma fácil o rápida, cada paso del proceso, desde las granjas hasta los desayunos escolares están dominadas por una compañía como Mars, Monsanto o McDonald’s -o sus equivalentes-, cada uno de ellos trabajando incesantemente para bajar sus costos y elevar sus ganancias. Sin embargo, esto no significa que debemos darnos por vencidos. Hay mucho que se puede hacer para mejorar las vidas de las personas obesas, para cambiar el enfoque por primera vez del peso a la salud y de la vergüenza al apoyo.
Reconocer la complejidad infinita de la relación que tiene cada persona con la comida, el ejercicio y su imagen corporal debe estar en el centro de su tratamiento, no como una nota al pie de este. Los beneficios médicos de este enfoque -ser más amable con sus pacientes de lo que ellos mismos son consigo mismos-. Un panel de expertos de la Fuerza de Trabajo para los Servicios Preventivos de los Estados Unidos encontró que el factor decisivo en la atención a la obesidad no era la dieta de los pacientes, sino cuánta atención y apoyo recibían mientras la seguían. Los participantes que tuvieron 12 sesiones con un dietista vieron reducciones significativas en sus tasas de prediabetes y riesgo cardiovascular, aquellos que tuvieron una atención menos personalizada prácticamente no mostraron ninguna mejora.
La política alimentaria en muchos países ha creado un sistema que es excelente para la producción de harina, azúcar y aceites vegetales, pero que falla en entregar nutrientes en la misma medida. En los Estados Unidos sólo el 4% de los subsidios en agricultura se destinan a las frutas y vegetales, no es de extrañar que las comidas más saludables puedan costar hasta ocho veces más, caloría por caloría, que las menos saludables, o que esa brecha crezca año con año.
Lo mismo ocurre con el ejercicio. Los riesgos cardiovasculares del sedentarismo, crecimiento hacia los suburbios y largos desplazamientos diarios están bien documentados. Pero en lugar de mitigar estos riesgos -y su impacto desproporcionado en los pobres- las instituciones los han exacerbado. Únicamente el 13% de los niños en Estados Unidos caminan o van en bicicleta a la escuela; una vez ahí, menos de un tercio de ellos participarán en una clase de deportes diaria. Entre los adultos, el número de trabajadores cuyo recorrido al trabajo es mayor de 90 minutos de ida y otro tanto de vuelta ha crecido en más del 15% desde 2005 hasta 2016, un resultado predecible a partir de la baja inversión en ese país en el sistema de transporte público y la sobre inversión en autopistas, estacionamientos y centros comerciales. Por más de 40 años, mientras los políticos han dicho que se coman más vegetales y se tomen las escaleras en lugar del elevador, han presidido un país en el cual el ejercicio diario se ha convertido en un lujo y comer adecuadamente una extorsión.
Las buenas noticias son que muchas ideas para revertir estás tendencias ya han sido probadas. Muchas intervenciones ‘fallidas’ contra la obesidad son, de hecho, exitosas intervenciones para comer más sano y hacer más ejercicio. Una revisión de 44 estudios internacionales encontró que los programas de actividades escolares no afectaron el peso de los niños, pero mejoraron su habilidad atlética, triplicaron el tiempo que dedicaban a ejercitarse y redujeron su tiempo diario frente a la televisión en hasta una hora. Otro estudio mostró que dos años de hacer que los niños se ejerciten y coman mejor no afectó de forma notable su peso, pero sí mejoró sus calificaciones en matemáticas, y el efecto fue mayor en los niños de raza negra que en los blancos.
Las intervenciones más efectivas no son realmente intervenciones sanitarias, son políticas que reducen las dificultades de la pobreza y liberan tiempo para el movimiento, juego y convivencia familiar. Un programa piloto que daba 30 centavos extra por cada dólar que se gastara en alimentos saludables a las personas que recibían estampillas de alimentos, incrementó el consumo de frutas y vegetales en 26%. Este tipo de políticas seguramente no afectarán el peso de las personas. Sin embargo, seguramente mejorarán significativamente la salud.
‘Es necesario también que las personas con sobrepeso y obesidad se empoderen, en un mundo que se rehúsa a cambiar, depende de que cada persona, por si misma, decida cómo salir adelante. No existe una cura mágica, no hay una máquina del tiempo, hay únicamente el acto revolucionario de ser gordo y feliz en un mundo que te dice que eso es imposible’.
‘Tenemos que hacer lo mejor que podamos con el cuerpo que tenemos’, ‘y no meterse con nadie más’.
Creo que es un artículo bastante largo, pero extremadamente preciso, profundo y con una visión completamente distinta a las creencias que hemos interiorizado y nos han enseñado sobre la obesidad, su atención y cómo resolver el problema de salud derivado de ella. Definitivamente me ha cambiado la forma de entender la obesidad y a los pacientes con sobrepeso y modificará la atención médica que yo brinde a los pacientes con sobrepeso y obesidad en el futuro.
El Blog de Karla Navarro y Héctor Rincón 